Приложение 4. Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

Приложение 4

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│1. Отправитель/экспортер │4. N ..............................│

│ (наименование и почтовый адрес) │ │

│ │ 5000001│

│ │ │

│ │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ форма СТ-1 │

├─────────────────────────────────────┤ │

│2. Получатель/импортер │Выдан в .......................... │

│ (наименование и почтовый адрес) │ (наименование страны) │

│ │ │

│ │Для представления в .............. │

│ │ (наименование │

│ │ страны) │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и маршрут │5. Для служебных отметок │

│ следования (насколько это │ │

│ известно) │ │

│ │ │

├────┬──────────────┬────────────┬────┴────────┬──────────────┬───────────┤

│ 6. │7. Количество │8. Описание │ 9. Критерии │10. Вес брут- │11. Номер и│

│ N │ мест и вид │ товара │ происхож-│ то/нетто │ дата │

│ │ упаковки │ │ дения │ (кг) │ счета- │

│ │ │ │ │ │ фактуры│

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────────┴────────────┴────┬────────┴──────────────┴───────────┤

│12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ Настоящим удостоверяется, что │ Нижеподписавшийся заявляет, │

│ декларация заявителя │ что вышеприведенные сведения │

│ соответствует действительности │ соответствуют действительности,│

│ │ что все товары полностью │

│ │ произведены или подвергнуты │

│ │ достаточной переработке в │

│ │ .............................. │

│ │ (наименование страны) │

│ │ и что они отвечают требованиям │

│ │ происхождения, установленным в │

│ │ отношении таких товаров │

│ │ │

│.....................................│...................................│

│Подпись Дата Печать │Подпись Дата Печать │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘