Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 27.03.2012 № 271н
Форма заявления
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения  

Место рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
вид документа		

серия		№		

выдан		
	(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	

Представитель заявителя  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
Дата рождения  

Место рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
вид документа		

серия		№		

выдан		
	(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

(наименование и номер документа, наименование органа,

выдавшего документ, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” в  		году.

Приложение:
Справка для получения путевки по форме № 070/у-04

(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)

(подпись заявителя)
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве

	экземпляров приняты “		”		, зарегистрированы под №		.	

М.П.					
	(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)		(подпись, дата)