Приложение № 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции “Организация приема граждан, обеспечение своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан, принятие по ним решений и направление ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок”, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 30.01.2012 № 66
(Образец)
КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА №		
(Заполняется работником Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, осуществляющим запись на прием)
Дата и время записи на прием	“		”		20		г.		час.		мин.	
Вид записи (по телефону, на личном приеме и т.п.) и кто записал  

Ф.И.О. посетителя  

Место работы  

Должность  

Адрес (прописка)  

По какому вопросу  

Когда, по какому вопросу обращался(ась) ранее  

Записан(а) на прием к (Ф.И.О., должность)

Дата, назначенная на прием	“		”		20		г. в		час., комн. №		
Подпись лица, осуществившего запись	
(расшифровка подписи)
(Заполняется работником Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, осуществляющим прием)
Дата приема	“		”		20		г.		час.		мин.	
Содержание обращения  

Даны рекомендации гражданину:  

Отметка о полученной корреспонденции во время приема  

Подпись лица, осуществившего прием	
(расшифровка подписи)
Подпись лица, осуществившего ввод информации в единую систему автоматизированного делопроизводства