Приложение № 4
к Порядку (п. 5)
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Командующий войсками
Западного военного округа

(воинское звание)
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
“		”		20		г.	
М.П.
ИСХОДНЫЙ СПИСОК
граждан, имеющих право и изъявивших желание получить государственный жилищный сертификат
для приобретения жилого помещения за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в соответствии с Указом

Президента Российской Федерации от 24 октября 2011 г. № 1422 на		человек	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Численность и состав семьи	Серия и номер паспорта	Кем и когда выдан паспорт	Число, месяц, год рождения	Воинская часть	Выслуга лет	Избранное место жительства	Право на дополнительную площадь	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Руководитель специализированной организации				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Примечания: 1. Каждый лист списка подписывается начальником отдела специализированной организации.
2. При наличии у гражданина семьи, численный состав которой учитывается при расчете размера социальной выплаты, в графе 2 указываются фамилия, имя, отчество членов его семьи, в графе 3 – степень родства по отношению к получателю сертификата (супруг, супруга, мать, отец, сын, дочь и другие), в графах 4 - 5 – серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, в графе 6 – дата рождения.