Приложение № 7
к приказу Росздравнадзора
от 19.03.2012 № 1197-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 615-Пр/12)
Регистрационный номер:
	от		
(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ 
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный №		лицензии	

от “		”		20		г., предоставленной	

(наименование лицензирующего органа)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность		
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты		
12	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)	
* Нужное указать.
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)
“		”		20		г.		
							(Подпись)	
М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”).