Приложение № 16
к приказу Росздравнадзора
от 19.03.2012 № 1197-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 615-Пр/12)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения

(полное наименование заявителя)
Исх. №  

от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении дубликата/копии лицензии 
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, 
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию 
наркосодержащих растений

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии  

Руководитель юридического лица/
Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.

* За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).