Приложение № 12
к приказу Росздравнадзора
от 19.03.2012 № 1197-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 615-Пр/12)

Лицензиату
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания
об устранении грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 “О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений”, постановлением Правительства Российской Федерации 
от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору 
в сфере здравоохранения”, вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок 
предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

от	“		”		20		г. №		и приказом Росздравнадзора

от	“		”		20		г. №		:	

приостановить с	“		”		20		г. действие лицензии на осуществление
	
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений №		дата регистрации

лицензии		, предоставленной		

(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:  

адрес места нахождения юридического лица:  

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:  

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:  

ИНН  

ОГРН  

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

на срок административного приостановления деятельности лицензиата		суток.	
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)