Приложение № 10
к приказу Росздравнадзора
от 19.03.2012 № 1197-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 16.08.2012 № 615-Пр/12)

Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление 
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в связи с получением сведений от федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
или о прекращении физическим лицом деятельности
в качестве индивидуального предпринимателя
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 “О лицензировании деятельности 
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, 
культивированию наркосодержащих растений”, постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной 
службе по надзору в сфере здравоохранения”, приказом Росздравнадзора

от	“		”		20		г. №		

прекратить с	“		”		20		г. действие лицензии на осуществление
	
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений №		дата регистрации

лицензии		, предоставленной	

(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица:  

Адрес места нахождения юридического лица:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:  

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:  

ИНН  

ОГРН  

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)