Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.03.2012 № 270н
Форма
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Фонд))

от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу:  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование		,	

серия		№		,	

выдан		
	(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
Телефон:  

Представитель заявителя  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий по адресу:  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование		,	

серия		№		,	

выдан		
	(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

Телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить страховые выплаты (ежемесячную/единовременную) в связи со страховым
(нужное подчеркнуть)
случаем, наступившим в период работы в  
(наименование страхователя – причинителя вреда)

Выплаты прошу осуществлять путем перечисления:
почтовым переводом через организацию почтовой связи по адресу:  

на лицевой счет №		в		
через иную организацию  

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок за период :

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
№ 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
			
(дата)		(подпись заявителя)	
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)  

2)  

3)  

4)  

5)  

6)  

7)  

8)  

9)  

10) …
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с

приложением		документов приняты “		”		, зарегистрированы под	

№		

М.П.				
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
принявшего документы)		(подпись, дата)	
Сведения о дополнительно представленных документах:
№ п/п	Наименование документа	Дата представления	Подпись должностного лица территориального органа Фонда, ответственного за прием и регистрацию документов, необходимых для предоставления государственной услуги