Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов оценок, оформленных в установленном порядке, санитарно-эпидемиологических заключений, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 12.03.2012 № 217н
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес  

Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица

Наименование вида деятельности (работы, услуги)

Заявитель:  	
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (указание местонахождения получателя)

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица

Номер санитарно-эпидемиологического заключения  

Причины переоформления  

К заявлению прилагаются следующие документы:

Заявитель:  	
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)