Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов

среды обитания, условий деятельности юридических лиц,

граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей,

а также используемых ими территорий, зданий, строений,

сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)

___________________________________________________________________________

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица

___________________________________________________________________________

Наименование вида деятельности (работы, услуги)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется уполномоченным специалистом

Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале

под N ____________

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)