Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям по предоставлению государственной услуги “Оказание государственной поддержки организациям, осуществляющим производство, распространение и (или) тиражирование социально значимых проектов в области электронных средств массовой информации, в том числе создание и поддержание в сети Интернет сайтов, имеющих социальное или образовательное значение”
Форма заявки
на получение государственной поддержки организациям,
осуществляющим производство, распространение и (или) тиражирование
социально значимых проектов в области электронных средств массовой
информации, в том числе создание и поддержание в сети Интернет сайтов,
имеющих социальное или образовательное значение
Заявка
на получение государственной поддержки в сфере электронных СМИ Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям
1. Название проекта:		
2. Номер и дата свидетельства о регистрации электронного средства массовой информации:		
3. Номер лицензии на вещание (при наличии)		
4. Ф.И.О. руководителя проекта и его должность:		
Контактный телефон, адрес электронной почты:		
5. Краткое описание				
проекта:				

				

6. Количество программ/серий:		
7. Периодичность выхода в эфир/периодичность обновления:		
8. Хронометраж:		
9. Канал-вещатель/адрес в сети Интернет:		
10. Сроки производства проекта:		
11. Сроки размещения проекта в эфире:		
12. Общий бюджет проекта:		
13. Сумма, запрашиваемая у Роспечати:		
Сведения об организации, представляющей проект на получение
государственной поддержки в сфере электронных СМИ
Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям	
14. Полное наименование организации:		
15. Ф.И.О. и должность руководителя организации:		
16. Место нахождения организации:		
17. Телефон/факс/адрес электронной почты организации:		
18. Реквизиты	ИНН:  	
организации:	ОГРН  	
	Расчетный счет:  	
	Наименование банка:  	
19. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера:		
		
Подпись руководителя организации, предлагающей проект			(		)	
						
Подпись главного бухгалтера			(		)	
						
Подпись руководителя проекта			(		)	
						
	Дата:		М.П.	
			организации, предлагающей проект