Приложение 2. Опросник для оценки риска

Опросник для оценки риска

Для большинства людей физическая активность не должна представлять

какие-либо проблемы или опасности. Настоящий опросник предназначен для

того, чтобы определить небольшую группу взрослых людей, для которых

физическая активность в настоящий момент не может быть рекомендована, или

тех, кому необходима медицинская консультация о более подходящем виде

физических нагрузок.

Пожалуйста, прочтите внимательно вопросы и отметьте "ДА" или "НЕТ"

против каждого из них.

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Говорил ли Вам когда-либо врач, что у Вас имеется заболевание сердца и

рекомендовал Вам проявлять физическую активность только под наблюдением

врача?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Бывает ли у Вас боль в грудной клетке, появляющаяся при физической

нагрузке?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Возникали ли у Вас боли в области грудной клетки за последний месяц?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Имеется ли у Вас склонность к обморокам или падениям от головокружения?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Имеются ли у Вас заболевания костей или суставов, которые могут

усугубиться при повышении физической активности?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Рекомендовал ли Вам когда-либо врач лекарства от повышенного кровяного

давления или заболевания сердца?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Имеются ли у Вас какие-либо причины, основанные на собственном опыте

или совете врача, не повышать физическую активность без медицинского

наблюдения?

┌──┐ ┌──┐

│ │ ДА │ │ НЕТ

└──┘ └──┘

Примечание: Если у Вас имеется острое заболевание, такое как общая

простуда или не очень хорошее самочувствие в настоящее время - отложите

заполнение опросника.

Спасибо за сотрудничество!

__________________ ___________________________________ __________

Подпись пациента Имя, отчество и фамилия пациента Дата