Приложение № 2
к Административному регламенту Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям по предоставлению государственной услуги “Оказание государственной поддержки организациям, осуществляющим выпуск, распространение и тиражирование социально значимых проектов в области печатных средств массовой информации, выпуск изданий для инвалидов и инвалидов по зрению”
В Федеральное агентство по печати и массовым коммуникациям
ЗАЯВКА
на получение государственной поддержки
 от организации, осуществляющей выпуск издания для инвалидов 
(инвалидов по зрению)
№
п/п	Наименование сведений об организации-заявителе и издании для инвалидов (инвалидов по зрению)	Сведения об организации-заявителе и издании для инвалидов (инвалидов по зрению)	
1	Полное наименование организации, подающей заявку на государственную поддержку		
2	Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации:		
3	Основной государственный регистрационный номер организации		
4	Наименование издания для инвалидов (инвалидов по зрению), на выпуск которого запрашивается государственная поддержка		
5	Номер свидетельства о государственной регистрации СМИ		
6	Период, на который запрашивается государственная поддержка		
7	Сумма, запрашиваемая на выпуск издания для инвалидов (инвалидов по зрению),
в тыс. рублей		
8	Место нахождения организации:		
	тел./факс		
	e-mail		
9	Реквизиты организации:	ИНН:	
		Расчетный счет:	
		Корреспондентский счет:	
		БИК:	
		КПП:	
		Наименование банка:	
Подпись руководителя организации			
	(		)		
			
Подпись главного бухгалтера			
	(		)		
			
Дата:		М.П.
организации