Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям по предоставлению государственной услуги “Оказание государственной поддержки организациям, осуществляющим выпуск, распространение и тиражирование социально значимых проектов в области печатных средств массовой информации, выпуск изданий для инвалидов и инвалидов по зрению”
ЗАЯВКА
на получение из федерального бюджета 
государственной поддержки организацией в сфере печати, 
осуществляющей реализацию социально значимого проекта
№
п/п	Наименование показателей	Ед. измерений	Показатели	
1	Наименование социально значимого проекта			
2	Наименование периодического печатного издания, претендующего
на государственную поддержку			
3	Номер свидетельства о государственной регистрации СМИ			
4	Ф.И.О. и наименование должности руководителя периодического печатного издания			
	Конт. тел., факс, e-mail:			
5	Краткое описание социальной значимости проекта, под который запрашивается государственная поддержка (цель проекта, перечень рубрик, публикаций по проекту)			
6	Количество публикаций по проекту	Ед.		
	Общий объем публикаций по проекту	Печ. л. (для журнала)		
		Полосы (для газет)		
	Формат
(А2, А3 и др. – для газет;
60х90/8; 60х84/16 и др. – для журналов)			
	Среднеразовый тираж	Тыс. экз.		
	Охват аудитории	Тыс. чел.		
7	Срок реализации проекта (начиная	Месяц	С		по			
	с момента выхода в свет в текущем году		20		г.	
	первой публикации)			
8	Общий бюджет проекта (соответствует п. III Расчета – ф. № 2)	Тыс. руб.		
9	Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта	Тыс. руб.		
Сведения об организации, представляющей в Федеральное агентство по печати и массовым коммуникациям социально значимый проект на соискание государственной поддержки из федерального бюджета	
10	Полное наименование организации		
11	Ф.И.О. и наименование должности руководителя организации:		
12	Основной государственный регистрационный номер организации		
13	Место нахождения организации:		
	тел./факс		
	e-mail		
14	Реквизиты организации:	ИНН:	
		Расчетный счет:	
		Корреспондентский счет:	
		БИК:	
		КПП:	
		Наименование банка:	
15	Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера:		
16	Ф.И.О. и телефон исполнителя расчетов		
Подпись руководителя организации,			
предлагающей проект	(		)		
			
Подпись главного бухгалтера			
	(		)		
			
Дата:		М.П.
организации, предлагающей проект