Приложение № 4
УТВЕРЖДАЮ
Начальник

(наименование организации при Спецстрое России)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИМУЩЕСТВА)
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:		
	(должность, фамилия, инициалы)	

Члены комиссии:		
	(должность, фамилия, инициалы)	
		
	(должность, фамилия, инициалы)	
		
	(должность, фамилия, инициалы)	
Произвела осмотр  

1. Тип имущества  

2. Заводской номер  

3. Дата выпуска  

4. Назначенный ресурс (часов)  

5. Назначенный срок службы (лет)  

6. Наработка с начала эксплуатации (часов)  

7. Количество ремонтов  

8. Дата последнего ремонта  

9. Межремонтный ресурс (часов)  

10. Межремонтный срок службы (лет)  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Дата консервации  

13. Остаток назначенного ресурса (час., %)  

14. Остаток назначенного срока службы (лет)  

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %)  

16. Остаток межремонтного срока службы (лет)  

Вывод комиссии: относится к		категории, технически исправна (неисправна) и подлежит	
высвобождению и реализации.
Председатель:		
	(должность, инициалы, фамилия)	

Члены комиссии:		
	(должность, инициалы, фамилия)