Приложение № 3
УТВЕРЖДАЮ
Начальник

(наименование организации при Спецстрое России)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:		
	(должность, инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:		
	(должность, инициалы, фамилия)	
		
	(должность, фамилия, инициалы)	
		
	(должность, фамилия, инициалы)	
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа)  

2. Тип машины  

3. Шасси №  

4. Двигатель №  

5. Кузов №  

6. Идентификационный № (VIN)  

7. Цвет  

8. Год выпуска  

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км)  

10. Дата проведения капитального ремонта  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Время нахождения на хранении (лет)  

13. Наличие инструмента (%)  

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%)  

15. Остаточный ресурс автошин (%)  

16. Общий износ машины (прицепа) (%)  

Вывод комиссии: относится к		категории, технически исправна (неисправна), подлежит	
высвобождению и реализации.
Председатель:		
	(должность, инициалы, фамилия)	

Члены комиссии:		
	(должность, инициалы, фамилия)