Приложение № 4
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 № АК-172фс
Дата  

Регистрационный №				
			(наименование органа лицензирования)	
				
ЗАЯВЛЕНИЕ
						
1. О выдаче копии лицензии			3. О прекращении действия лицензии			
						
2. О выдаче дубликата лицензии				
				
(нужное отметить)
	2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии:			

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя		
4. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя 
(в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)		
5. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:
					
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.