Приложение № 3
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 № АК-172фс
ОПИСЬ
документов, представленных в  
(наименование органа, осуществляющего лицензирование)
от  
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
к заявлению на  
(причина подачи заявления (предоставление, переоформление лицензии

и вид деятельности))
№ п/п	Наименование документа	Кол-во стр.	
1	2	3	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
11			
12			
…			

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	“		”		20		г.	
Документы сдал:

(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, сдавшего документы)
Документы принял:

(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего документы)
Вх. №		“		”		20		г.