Приложение № 18
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 № АК-172фс
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия		№		

от “		”		201		г.	
На осуществление деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом 
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от	“		”		201		г.	

№		
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:
№ п/п	Тип судна. Название или бортовой номер судна	№ ИМО или Идентификационный номер судна	Основание использования: (свидетельство о праве собственности № ___) (Бербоут-чартер/договор аренды от ___ № ___ до ___) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ	Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности	Класс опасных грузов, допущенный к перевозке данным судном	
Наименование филиала (при наличии)	
1						
2						
3						

(должность уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)		(Ф.И.О.)	
М.П.