Приложение № 16
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 № АК-172фс
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия		№		

от “		”		201		г.	
На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов  

(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от	“		”		201		г.	

№		
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:
№ п/п	Тип судна. Название или бортовой номер судна	№ ИМО или Идентификационный номер судна	Основание использования: (свидетельство о праве собственности № ___) (Бербоут-чартер/договор аренды от ___ № ___ до ___) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ	Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности	Класс опасных грузов, допущенный к перевозке данным судном	
Наименование филиала (при наличии)	
1						
2						
3						

(должность уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)		(Ф.И.О.)	
М.П.