Приложение № 12
к приказу Ространснадзора от 16.04.2012 № АК-172фс
Кому:  
(указывается должность и Ф.И.О. руководителя юридического

лица, наименование юридического лица, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или Ф.И.О. физического лица,

почтовый адрес, адрес электронной почты)
Выписка из реестра лицензий
1. Вид деятельности:			
	
2. Полное наименование юридического лица
с указанием организационно-правовой формы/
сокращенное наименование/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ИНН		
3. Место нахождения юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя		
4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
5. Серия и номер лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии		
6. Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий		
7. Срок действия лицензии		
8. Основание и дата прекращения действия лицензии		
9. Основание и дата аннулирования лицензии		
10. Основание, дата приостановления
и возобновления лицензии		

(наименование должности уполномоченного лица лицензирующего органа)		(подпись)		(Ф.И.О)	

М.П.