Приложение № 11
к приказу Ространснадзора от 16.04.2012 № АК-172фс

(наименование органа лицензирования)

от  
(указывается должность и Ф.И.О. руководителя юридического

лица, наименование юридического лица, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, или Ф.И.О. физического лица,

почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
Заявление
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий  
(указывается полное и (в случае,

если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения

юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, почтовый адрес места жительства
для индивидуального предпринимателя)
					
(наименование должности руководителя
 юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О)	

“		”		20		г.	М.П.