Приложение № 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 № АК-172фс
В  
(наименование органа лицензирования)
Исх. №  

Дата “		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности  

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)

	3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)		

4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6. Фирменное наименование юридического лица		
7. Адрес места нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя		
8. Юридический адрес/Почтовый адрес с указанием индекса		
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):	

	

	

12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)		
Телефон
(с указанием кода города)		Телефакс		
		E-mail		

Приложение: документы на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П.