Приложение № 1
к Административному регламенту 
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 19.12.2011 № 1571н
Образец
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Рахмановский пер., д. 3, 
г. Москва, ГСП-4, 127994
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу:  

контактный телефон:  

Заявление
о предоставлении государственной услуги по направлению на лечение
за пределы территории Российской Федерации
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу направить меня на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.
1. Дата рождения

(число, месяц, год)
2. Пол

(женский, мужской – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес, контактный телефон)
5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Сведения о законном представителе (доверенном лице)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
7. Дата рождения законного представителя (доверенного лица)

(число, месяц, год)
8. Адрес регистрации по месту жительства законного представителя (доверенного лица)

(почтовый адрес, контактный телефон)
9. Адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица)

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ,	подтверждающий	полномочия законного представителя (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к нему документам. Об ответственности за достоверность представленных сведений 
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
13. Согласен (согласна) на направление

(полное наименование федерального медицинского учреждения)
в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации настоящего заявления и прилагаемых к нему документов.
Пациент, законный представитель пациента, доверенное лицо пациента

(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. полностью, подпись)
Дата “		”		20		г.	
Прилагаемые документы:
1.  	;

2.  	;

3.  	;

4.  	;

5.  	;

и т.д.
Примечания:
1. Пункты 6 – 11 заполняются в случае предоставления заявления законным представителем (доверенным лицом) гражданина Российской Федерации.
2. Пункт 13 заполняется в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы направляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации федеральным медицинским учреждением.