Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 27.03.2012 № 273н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 07.09.2015 № 602н,
от 27.05.2020 № 279н)
Форма
Министру экономического развития Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес		
телефон		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии гражданам Российской Федерации, замещавшим должности в аппарате 
Исполнительного Комитета Союза Беларуси и России 
и в Секретариате Парламентского Собрания 
Союза Беларуси и России
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 19 сентября 2011 г. № 1205 “О ежемесячной доплате к пенсии гражданам Российской Федерации, замещавшим должности в аппарате Исполнительного Комитета Союза Беларуси и России и в Секретариате Парламентского Собрания Союза Беларуси и России” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 1, ст. 159) прошу установить мне, замещавшему(ей) должность
	,
(наименование должности)
в аппарате Исполнительного Комитета Союза Беларуси и России, в Секретариате Парламентского Собрания Союза Беларуси и России (нужное подчеркнуть), 
ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), 
назначенной в соответствии с Федеральным законом “О страховых пенсиях”, пенсии, 
досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации “О занятости населения в Российской Федерации” (нужное подчеркнуть), выплачиваемой
	,
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
исходя из среднемесячной заработной платы за период, предшествующий дню моего увольнения с указанной должности либо дню достижения мною возраста, дающего право на страховую пенсию по старости (дававшего право на трудовую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”) (нужное подчеркнуть).
При замещении должности в аппарате (секретариате) указанных органов Союза Беларуси и России, государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или должности муниципальной службы обязуюсь в течение 5 рабочих дней со дня назначения на указанную должность сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта гражданина Российской Федерации;
2) копия военного билета, иных документов, подтверждающих прохождение военной и (или) иной приравненной к ней службы;
3) сведения о трудовой деятельности и (или) копия трудовой книжки, иных документов, подтверждающих трудовую деятельность;
4) копия пенсионного удостоверения;
5) справка о размере среднемесячной заработной платы, исходя из которой рассчитывается размер ежемесячной доплаты к пенсии, архивная справка о заработной плате (нужное подчеркнуть);
6) иные документы.
“		”				г.		
							(подпись заявителя)	

Заявление зарегистрировано				г.	

М.П. Министерства экономического развития	(должность работника, зарегистрировавшего заявление)	
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)