Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии гражданам Российской Федерации, замещавшим должности в аппарате Исполнительного Комитета Союза Беларуси и России и в Секретариате Парламентского Собрания Союза Беларуси и России (Форма)

Министру экономического развития

Российской Федерации

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество

заявителя)

Домашний адрес _________________

телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

гражданам Российской Федерации, замещавшим должности

в аппарате Исполнительного Комитета Союза Беларуси

и России и в Секретариате Парламентского Собрания

Союза Беларуси и России

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 19 сентября

2011 г. N 1205 "О ежемесячной доплате к пенсии гражданам Российской

Федерации, замещавшим должности в аппарате Исполнительного Комитета Союза

Беларуси и России и в Секретариате Парламентского Собрания Союза Беларуси и

России" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст.

159) прошу установить мне, замещавшему(ей) должность _____________

______________________________, в аппарате Исполнительного Комитета

(наименование должности)

Союза Беларуси и России, в Секретариате Парламентского Собрания Союза

Беларуси и России (нужное подчеркнуть), ежемесячную доплату к страховой

пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О страховых пенсиях", пенсии, досрочно

назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости

населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть), выплачиваемой _____

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

исходя из среднемесячной заработной платы за период, предшествующий дню

моего увольнения с указанной должности либо дню достижения мною возраста,

дающего право на страховую пенсию по старости (дававшего право на трудовую

пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях

в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

При замещении должности в аппарате (секретариате) указанных органов

Союза Беларуси и России, государственной должности Российской Федерации,

государственной должности субъекта Российской Федерации, должности

государственной гражданской службы Российской Федерации, муниципальной

должности, замещаемой на постоянной основе, или должности муниципальной

службы обязуюсь в течение 5 рабочих дней со дня назначения на указанную

должность сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

2) копия военного билета, иных документов, подтверждающих прохождение

военной и (или) иной приравненной к ней службы;

3) сведения о трудовой деятельности и (или) копия трудовой книжки,

иных документов, подтверждающих трудовую деятельность;

4) копия пенсионного удостоверения;

5) справка о размере среднемесячной заработной платы, исходя из которой

рассчитывается размер ежемесячной доплаты к пенсии, архивная справка о

заработной плате (нужное подчеркнуть);

6) иные документы.

"__" ____________ ____ г. ________________________

(подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано ______________ ____ г.

М.П. Министерства экономического развития _________________________________

Российской Федерации (должность работника,

зарегистрировавшего заявление)

_____________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)