Приложение № 4
к Административному регламенту
КАРТОЧКА ЗАПИСИ БЕСЕДЫ

(Ф.И.О. гражданина, гражданство, паспорт – серия, номер, кем и когда выдан)

(адрес гражданина)
Встреча состоялась:  
(место проведения встречи, дата)
Продолжительность встречи: с		часов до		часов	
На встрече присутствовали
со стороны Министерства:  
(Ф.И.О. участников беседы)

со стороны гражданина:

Краткое содержание вопроса(ов) и ответа(ов):

(продолжение записи беседы производится при необходимости на дополнительных учтенных листах)
В записи беседы отражаются:	содержание поставленных гражданином вопросов и предоставленных ответов, удовлетворенность гражданина содержанием полученных ответов

(подпись должностного лица, проводившего беседу от имени Министерства)
Ответственный за составление записи беседы  
(должность, Ф.И.О., подпись)
Запись беседы составлена на		листах.