Приложение № 3
к Административному регламенту
Карточка личного приема граждан №		

Дата приема	“		”		200		г. в		час.		мин.	
Отметка о получении письменного обращения во время приема

Даны поручения:

(Ф.И.О. исполнителя)
Содержание поручения:

Срок исполнения:  

Подпись лица, осуществившего прием:
			
		(расшифровка подписи)	
Отметка об ответе заявителю:

Отметка о снятии с контроля: