Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 26.03.2012 № 258н
Заявка
на поставку компьютерного оборудования в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов,
для субъектов Российской Федерации
Представляют уполномоченные органы исполнительной 
власти субъектов Российской Федерации Федеральному 
медико-биологическому агентству	Сроки представления:
I квартал текущего финансового года	
Полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации

Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации

Юридический адрес уполномоченного органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации  

Тел./факс, e-mail уполномоченного органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации  

Полное наименование государственного учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации – получателя оборудования (далее – учреждение-получатель)

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя

ИНН учреждения-получателя  

Юридический адрес учреждения-получателя  

Фактический адрес учреждения-получателя

Тел./факс, e-mail учреждения-получателя  

№ п/п	Наименование оборудования	Количество,
шт.	
1	2	3	

Руководитель учреждения-получателя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

Исполнитель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)