Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 26.03.2012 № 258н
Заявка
на поставку оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов и компьютерного оборудования
в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, государственным учреждениям,
оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Федеральному
медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения
и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук
Представляют: федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству, 
Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии 
медицинских наук (далее – учреждение-получатель)
Федеральному медико-биологическому агентству	Сроки представления:
I квартал текущего финансового года	
Полное наименование учреждения-получателя

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя

ИНН учреждения-получателя  

Юридический адрес учреждения-получателя  

Фактический адрес поставки оборудования  

Тел./факс, e-mail учреждения-получателя  

№ п/п	Наименование оборудования	Количество,
шт.	
1	2	3	

Руководитель учреждения-получателя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

Исполнитель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)