Приложение № 1
к Порядку организации и проведения служебных проверок в системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
(Рекомендуемый образец)

(наименование должности, фамилия и инициалы должностного лица,

назначившего служебную проверку (в дательном падеже))
ОБЪЯСНЕНИЕ
“		”		20		г.	г.		
Я,

(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  

Место рождения  

Место службы (работы) и номер служебного (рабочего) телефона

Специальное звание  

Должность  

По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

(содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)

Объяснение написано собственноручно или объяснение с моих слов записано верно, мною прочитано.
			
(подпись)		(фамилия и инициалы)	

“		”		20		г.	
Объяснение получил:
			(		)	
(должность, место службы, звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		

“		”		20		г.