Приложение N 3. Акт (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку организации

и проведения служебных проверок

в системе Министерства Российской

Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий

стихийных бедствий

См. данную форму в MS-Word.

(Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения МЧС России)

г. _____________________ "__" __________ 20__ г.

АКТ

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что сотрудник:

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)

отказался от объяснений (удостоверения своей подписью факта

ознакомления с приказом о проведении служебной проверки, заключением по

результатам проведения служебной проверки и т.п.)

мотивировав свой отказ ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются мотивы отказа либо делается запись: "ничем свой отказ

не мотивировал")

Члены комиссии (должностные лица, проводившие ознакомление):

_________________________ _________________ _______________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

_________________________ _________________ _______________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

_________________________ _________________ _______________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" __________ 20__ г.