Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,

установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

└─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)