Приложение
к Порядку заполнения учетной формы 
№ 025/у-ВМП “Талон на оказание ВМП”
(рекомендуемый образец)
В  
(наименование органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я,  		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие  
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения  	
(число, месяц, год)
2. Пол  	
(женский, мужской – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия,

кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства  
(почтовый адрес по месту жительства)

5. Адрес фактического проживания  
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования  

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя  	
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки)  

зарегистрированы  	
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
					
(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

	(линия отреза)		
			
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)  

(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
					
(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)