4 ЭТАП - МО

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │

│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │

│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │

│ указать в комментариях │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.3 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.4 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ М.П. │

│4.5 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘