Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи
Образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
1. Соискатель лицензии:		
	(наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя))	

Место нахождения:		
	(место нахождения (жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя))	
Почтовый адрес 1:		
	(адрес для переписки)	
Банковские реквизиты:		
	ИНН 1:		
Телефон 1:		Факс 1:		

2. Наименование услуги связи:		

3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи:		

4. Категория сети связи:		

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:		
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
	Я ознакомлен (ознакомлена) с порядком подачи заявления в электронном виде.	
	Я подтверждаю свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления (в том числе
	
персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет.
Соискатель
(должность, Ф.И.О. полностью)		Подпись соискателя и печать	
			
	М.П.