Приложение № 2
к приказу Министерства регионального развития Российской Федерации от 29.12.2011 № 627
ФОРМА АКТА ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ПРЕДМЕТ
УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ (ОТСУТСТВИЯ) ТЕХНИЧЕСКОЙ
ВОЗМОЖНОСТИ УСТАНОВКИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО, ОБЩЕГО
(КВАРТИРНОГО), КОЛЛЕКТИВНОГО (ОБЩЕДОМОВОГО)
ПРИБОРОВ УЧЕТА
г.		“		”		20		г.	
1.  
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), проводящего обследование)

адрес (место нахождения):  

	,

контактный телефон:  	,

2. В лице  

	,
(фамилия, имя, отчество лица – представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), проводящего обследование)
действующего на основании  

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на проведение обследования)
3. В присутствии (указать, если присутствовали):

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), ответственного за содержание общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, и лица, представляющего
его интересы в ходе обследования)

(фамилия, имя, отчество собственника (представителя собственника) помещения, жилого дома, в котором проводится обследование)

(иные лица, участвующие в обследовании)
4. Проведено обследование на предмет установления наличия (отсутствия) технической возможности установки  

(индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового))
прибора учета  
(холодной воды, горячей воды, электрической энергии, природного газа, тепловой энергии)
5. По адресу:  

(указать адрес многоквартирного дома (жилого дома или помещения), в котором проводится обследование)
6. Обследование проведено:  

(указать, каким образом проведено обследование: путем осмотра или с применением
инструментов/средств измерений)
с использованием следующих инструментов  

(указать наименование инструмента, если он используется при проведении обследования, а если используется средство измерения – указать его метрологические характеристики и дату истечения очередного межпроверочного интервала средства измерения)
7. В результате обследования установлено:  

(указать на наличие или отсутствие технической возможности установки прибора учета)
8. Техническая возможность установки прибора учета отсутствует ввиду установления следующих критериев отсутствия такой возможности:  

(указать конкретные критерии отсутствия  технической возможности установки прибора учета)

9. Особое мнение присутствующих лиц (при наличии):

10. Настоящий Акт составлен в		экземплярах.	
Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:
	(		)	
	(		)	
	(		)