Приложение N 1. Заявление

В комиссию для проведения аттестации независимых

экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы

в целях подтверждения факта наступления страхового

случая и определения размера причиненного

страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования

Ф.И.О. ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

__________________ серия _________________________

номер ____________________________________________

выдан ____________________________________________

Адрес места жительства: __________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Телефон: _________________________________________

Адрес электронной почты: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня, _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно)

в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения

экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и

определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и

(или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной

поддержкой (далее - независимый эксперт).

О себе хочу сообщить следующие сведения:

1. Число, месяц, год и место рождения: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Высшее образование

┌───────────────┬─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬───────────────┐

│ Наименование │Факультет│ Год │ Год │ Дата │ Направление │

│ учебного │ или │поступления│окончания│выдачи и │подготовки или │

│заведения и его│отделение│ │ │ номер │ специальность │

│местонахождение│ │ │ │ диплома │ по диплому. │

│ │ │ │ │ │ Квалификация │

│ │ │ │ │ │ по диплому │

├───────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────────┘

3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения) ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству):

┌─────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Месяц и год │Занимаемая должность│Организация и ее место нахождения │

├───────────┬─────┼────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│поступления│ухода│ │ │

├───────────┼─────┼────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────┼────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────┼────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────┼────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼─────┼────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴─────┴────────────────────┴──────────────────────────────────┘

5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является

основным местом работы, занимаемая должность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Стаж работы по специальности "агрономия" _______________________________

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта

наступления страхового случая и определения размера причиненного

страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и

Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения

экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и

определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1205,

ознакомлен.

В случае изменения данных, содержащихся в настоящем заявлении, обязуюсь

сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней

и представить подтверждающие документы.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах.

Представляю документы, указанные в описи:

┌───────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────┐

│ N п/п │ Наименование │ Кол-во страниц │ Кол-во экземпляров │

├───────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┘

_______________/_________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 201_ г.

(дата заполнения)