Приложение № 1
к приказу Минсельхоза России
от 28.03.2012 № 207
В комиссию для проведения аттестации независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования
Ф.И.О.  

Документ, удостоверяющий личность:
	серия		

номер		
выдан  

Адрес места жительства:  

Телефон:  

Адрес электронной почты:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня,  

	,
(Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно)
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и (или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой (далее – независимый эксперт).
О себе хочу сообщить следующие сведения:
1. Число, месяц, год и место рождения:  

2. Высшее образование
Наименование учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Дата выдачи и номер диплома	Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому	

						
3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения)  

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству):
Месяц и год	Занимаемая
должность	Организация и ее место нахождения	
поступления	ухода			

				

				

				

5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность

6. Стаж работы по специальности “агрономия”  

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации 
от 30 декабря 2011 г. № 1205, ознакомлен.
В случае изменения данных, содержащихся в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Представляю документы, указанные в описи:
№ п/п	Наименование	Кол-во страниц	Кол-во
экземпляров	

				

				

				

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		201		г.	
(дата заполнения)