Приложение № 8
к Административному регламенту (п. 43)
Образец
УПРАВЛЕНИЕ (		ОТДЕЛ) ГОСУДАРСТВЕННОГО	
АРХИТЕКТУРНО-СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(адрес уполномоченного органа)
Номер дела		Экземпляр №		

АКТ ПРОВЕРКИ №		
ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА
КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
		“		”		20		г.	
(место составления)
Мною (нами),		
(ненужное зачеркнуть)	(должность,	

Ф.И.О. должностного лица органа государственного строительного надзора,

осуществляющего проверку)
в присутствии  
(должности,

Ф.И.О. присутствующих представителей застройщика или заказчика

либо лица, осуществляющего строительство,

иных лиц)
проведена проверка и составлен настоящий акт о проверке
при строительстве, реконструкции
(ненужное зачеркнуть)
объекта капитального строительства:  
(наименование

объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:  
(указать почтовый

или строительный адрес объекта капитального строительства)
Предмет проверки:

(указываются выполненные работы (включая отдельные работы, строительные конструкции,

участки сетей инженерно-технического обеспечения), подлежащие проверке, исполнительная и иная

документация или указывается “итоговая”)
В результате проведенной проверки установлено:

(наименование нарушений с указанием наименования, статей (пунктов) технических регламентов (норм и правил),

иных нормативных правовых актов, проектной документации, требования которых нарушены)
По результатам проверки оформлены:

(указываются документы, оформленные по результатам проверки)

Объяснения и замечания застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего строительство (или его представителя), в отношении которого составлен акт, а также иных лиц, присутствовавших при проверке

					
(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)	
Экземпляр Акта получил:
(заполняется представителем застройщика или заказчика либо лица, осуществляющего строительство, с указанием реквизитов документа о представительстве)
“		”		20		г.	

(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)	
Примечание: в том случае, если Акт составляется по результатам проведения итоговой проверки, перед словом “проверка” указывается “итоговая”.