Приложение № 4
к Административному регламенту (п. 28)
Образец
УПРАВЛЕНИЕ (		ОТДЕЛ) ГОСУДАРСТВЕННОГО	
АРХИТЕКТУРНО-СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(адрес уполномоченного органа)
Номер дела		Экземпляр		
1. Застройщик или заказчик  
(наименование застройщика или заказчика,

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон/факс)

2. Объект капитального строительства  
(наименование объекта,

основные проектные характеристики

объекта капитального строительства)
3. Адрес объекта капитального строительства  
(почтовый

или строительный)
4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства

(номер и дата выдачи,

кем выдано, срок действия)

5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

(номер и дата выдачи,

кем выдано)
6. Начало строительства, реконструкции		
	(дата начала работ)	

7. Окончание строительства, реконструкции		
	(дата окончания работ)	
ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК
№ п/п	Наименование работ, подлежащих проверке, определяемых в соответствии с проектом организации строительства	Предмет проверки	Примерная дата проведения проверки	Ориентировочные затраты времени на проведение проверки	Примечание	
1	2	3	4	5	6	

					
(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)	
Один экземпляр Программы получил:
(заполняется представителем застройщика или заказчика с указанием реквизитов документа о представительстве)
“		”		20		г.	

(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)