Приложение № 4
к приказу Федеральной службы
по регулированию алкогольного рынка
от 06.03.2012 № 42
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКУ ЭТИЛОВОГО СПИРТА
(В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕНАТУРАТА) И НЕФАСОВАННОЙ
СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ С СОДЕРЖАНИЕМ ЭТИЛОВОГО
СПИРТА БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ ОБЪЕМА ГОТОВОЙ ПРОДУКЦИИ
УВЕДОМЛЕНИЕ №		от  “		”		20		г.	
о перевозке этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной
спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта
более 25 процентов объема готовой продукции
Настоящим документом подтверждается перевозка  

(этилового спирта (в том числе денатурата) и (или) нефасованной спиртосодержащей продукции
с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции)
Полное наименование организации-поставщика (отправителя)  

ИНН  

КПП  

Сведения о лицензии  
(дата выдачи, номер, срок действия)
Вид деятельности  

Адрес осуществления вида деятельности  

Полное наименование организации-перевозчика  

ИНН  

КПП  

Сведения о лицензии  
(дата выдачи, номер, срок действия)
Вид деятельности  

Адрес осуществления вида деятельности  

Полное наименование организации-покупателя (получателя)  

ИНН  

КПП  

Сведения о лицензии  
(дата выдачи, номер, срок действия)
Вид деятельности  

Адрес осуществления вида деятельности  

Наименование перевозимой продукции  

Вид перевозимой продукции  

Фактическая дата перевозки продукции (период)  

Объем перевозимой продукции, дал  

Настоящее уведомление представлено в  
(наименование территориального органа)
“		”		20		г.	

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.