Приложение. Справка о годности к управлению маломерным судном

Приложение

к Инструкции о порядке предварительных

и периодических медицинских осмотров

судоводителей индивидуальных

маломерных судов

СПРАВКА

О ГОДНОСТИ К УПРАВЛЕНИЮ МАЛОМЕРНЫМ СУДНОМ

Место Наименование медицинского учреждения _____________

для __________________________________________________

фотографии Выдана тов. ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________

Домашний адрес: __________________________________

Печать __________________________________________________

ГИМС Место работы и адрес: ____________________________

__________________________________________________

для представления в Государственную инспекцию по

маломерным судам _________________________________

(АССР, края, области,

__________________________________________________

г. г. Москвы, Ленинграда)

┌─────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────────┐

│Должность, │Заключение о│Подпись врача│ Подпись заведующего │

│Ф.И.О. лица, │ годности к │- терапевта, │ терапевтического │

│направившего │ управлению │ дата │отделения, дата, печать│

│на медицин- │ маломерным │ │ │

│ское обследо-│ судом │ │ │

│вание, дата │ │ │ │

└─────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────────┘

Особые отметки:

__________________________________________________________________

При утере справка возобновляется после прохождения повторного медицинского освидетельствования на общих основаниях.