Приложение № 1
Форма	Утверждена
постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации
от 14.02.2012 № 32п/38

(Наименование территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)
Акт проверки выполнения банком обязанностей, предусмотренных Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ
от		№		
	(дата)			
Нами (мною),  
(Ф.И.О. лиц, проводивших проверку,
с указанием должностей и руководителя проверяющей группы)
	,
(наименование территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)
проведена проверка банка

(полное и сокращенное наименование банка)
Регистрационный номер банка в территориальном органе контроля за уплатой страховых взносов		
Код подчиненности		
ИНН банка		
КПП банка		
ОГРН банка		
Адрес места нахождения банка		

за период с		по		
	(дата)		(дата)	
в части (нужное подчеркнуть):
1. Соблюдения банком сроков сообщения сведений об открытии, закрытии или изменении реквизитов счета плательщиков страховых взносов.
2. Своевременности исполнения поручения плательщиков страховых взносов и (или) поручения территориального органа контроля за уплатой страховых взносов.
Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”.
1. Общие положения
1.1. Место проведения проверки  
(место нахождения банка либо место нахождения территориального органа
контроля за уплатой страховых взносов)
1.2. Проверка начата		, окончена		
	(дата)		(дата)	
1.3. Уполномоченными лицами банка являлись:
			
(наименование должности уполномоченного лица банка,
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)		(Ф.И.О.)	

(наименование должности уполномоченного лица банка,
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)		(Ф.И.О.)	
1.4. Настоящая проверка проведена путем проверки представленных или имеющихся у территориального органа контроля за уплатой страховых взносов документов:

(указываются виды проверенных документов, перечень конкретных документов)
	.

1.5. В ходе проверки не были представлены следующие документы:

(указываются виды непредставленных документов, перечень конкретных документов)
	.

1.6. Предыдущая проверка проводилась с		по		,	
	(дата)		(дата)		

акт от		№		.	
	(дата)				
Выявленные предыдущей проверкой нарушения:

	.

2. Настоящей проверкой установлено
2.1. Выявлены/не выявлены нарушения законодательства Российской Федерации

(ненужное зачеркнуть)
о страховых взносах.
2.2. Выявлено *:
2.2.1. Несообщение в установленный статьей 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” срок банком в территориальный орган контроля за уплатой страховых взносов сведений об открытии или о закрытии счета, об изменении реквизитов счета организации, индивидуального предпринимателя:
№
п/п	Номер расчетного счета плательщика страховых взносов	Наименование плательщика страховых взносов	Дата открытия (закрытия), изменения реквизитов счета	Срок представления сообщения банка об открытии (закрытии), изменении реквизитов счета в территориальный орган контроля за уплатой страховых взносов	Дата представления сообщения банка об открытии (закрытии), изменении реквизитов счета в территориальный орган контроля за уплатой страховых взносов	Номер сообщения банка об открытии (закрытии), изменении реквизитов счета	

2.2.2. Нарушение банком установленного статьей 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” срока исполнения банком поручений плательщиков страховых взносов о перечислении страховых взносов, пеней и штрафов:
№
п/п	Сумма поручения плательщика страховых взносов (руб.)	Дата предъявления в банк поручения плательщика страховых взносов	Дата наличия доступного остатка денежных средств на счете плательщика страховых взносов	Дата наличия доступного остатка денежных средств на корреспондентском счете банка, открытом в учреждении Центрального банка Российской Федерации	Дата списания денежных средств по поручению плательщика страховых взносов	Сумма (руб.)	Количество календарных дней просрочки	

2.2.3. Неправомерное неисполнение банком в установленный статьей 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” срок поручения территориального органа контроля за уплатой страховых взносов о перечислении страховых взносов, пеней и штрафов:
№
п/п	Сумма поручения территориального органа контроля за уплатой страховых взносов (руб.)	Дата предъявления в банк поручения территориального органа контроля за уплатой страховых взносов	Дата наличия доступного остатка денежных средств на счете плательщика страховых взносов	Дата наличия доступного остатка денежных средств на корреспондентском счете банка, открытом в учреждении Центрального банка Российской Федерации	Дата списания денежных средств по поручению территориального органа контроля за уплатой страховых взносов	Сумма (руб.)	Количество календарных дней просрочки	

3. По результатам настоящей проверки предлагается
Привлечь  
(наименование банка)
к ответственности, предусмотренной:
статьей		Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах	
в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”, за
	.
(указывается состав правонарушения)
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте проверки, а также с выводами и предложениями проверяющего, банк вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом банк вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день начиная с даты отправки заказного письма.
Приложение: на		листах.	

Подписи лиц, проводивших проверку		Подписи уполномоченных лиц банка	
			
(должность)		(должность уполномоченного лица банка, наименование банка)	

(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр акта с		приложениями на		листах получил:	
	(количество приложений к акту)		(количество листов приложений к акту)		

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка)
			
(дата)		(подпись)	
	.
(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка)
От получения акта уклонился *:
	.
(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка)
Достоверность сведений подтверждаю:
	.
(подпись руководителя проверяющей группы)
Направить акт по почте
			
(дата)		(подпись руководителя проверяющей группы)	
Место печати территориального
органа контроля за уплатой страховых взносов