Приложение № 9
к Административному регламенту
Форма уведомления о прекращении деятельности СМИ 
Руководителю регистрирующего (территориального) органа
Сообщаю (сообщаем), что в соответствии с требованиями статьи 16 Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 “О средствах массовой информации” учредитель (учредители) средства массовой информации

(полное наименование учредителя (соучредителей))
принял (приняли) решение о прекращении деятельности средства массовой информации

(форма распространения и наименование средства массовой информации)
в связи с  
(причина прекращения деятельности)

Оригинал свидетельства о регистрации СМИ  
(утерян, прилагается)
Приложение:
					
(Должность)		(подпись, печать)		(Ф.И.О.)