Приложение № 2
к Административному регламенту
Форма заявления о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)

Рег. №		
“		”		20		г.	
(заполняется регистрирующим органом)	

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, телефон, факс;
для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон

2. Наименование (название) средства массовой информации  

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ.

3. Форма периодического распространения
(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник;
сетевое издание)

4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

5. Язык (языки)  

6. Примерная тематика и (или) специализация

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

8. Предполагаемая территория распространения  

9. Источники финансирования  

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

11. Только для перерегистрации:

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес  

Телефон  

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте		*		
			(подпись, расшифровка)	

Намерен получить свидетельство о регистрации лично		*		
			(подпись, расшифровка)	
* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации.
С требованиями Закона Российской Федерации “О средствах массовой информации” ознакомлен
Учредитель (соучредители) СМИ	Печать организации	Подпись	

Для юридического лица – Ф.И.О. и должность руководителя организации
Для физического лица – Ф.И.О.
Дата
“		”		20		г.