Приложение № 1
к п. 1 Порядка
Рекомендуемый образец

(наименование уполномоченного органа)
от		,	
	(воинское звание, Ф.И.О.)		
проживающего (зарегистрированного) по адресу

(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны,

электронный адрес)
Заявление
Прошу принять меня,  	,
(воинское звание, Ф.И.О.)
на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в соответствии со статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности  
(серия, номер, кем и когда выдано)
Личный номер  

Первый контракт о прохождении военной службы заключен (для офицеров – дата получения офицерского звания в связи с окончанием военного образовательного учреждения профессионального

образования)	“		”		г.	
Место прохождения военной службы  

(наименование структурного подразделения)
Состав семьи:
супруга (супруг)  
(Ф.И.О., дата рождения)
дети:  
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи:  
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Я и члены моей семьи жилых помещений по договору социального найма и в собственности (доли 
в собственности на жилые помещения) на территории Российской Федерации	не имеем	(имеем)	
	(ненужное зачеркнуть)	

(сведения о жилых помещениях, занимаемых по договору социального найма или состоящих в собственности,

в том числе сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма и (или)

на праве собственности)
Я и члены моей семьи средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС)

не получали	(получали)	
(ненужное зачеркнуть)	

(в случае получения денежных средств

или безвозмездной финансовой помощи указать орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты,

в случае получения ГЖС – орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС)

Дополнительные сведения  
(о правах на дополнительные социальные гарантии

по жилищному обеспечению, сведения о планируемых дате и основании увольнения с военной службы и др.)
Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование уполномоченным органом представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении служебного жилого помещения.
Я и члены моей семьи * достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченными органами проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пяти дней направить в уполномоченный орган измененные сведения согласно указанному образцу.
“		”		20		г.			
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)	
“		”		20		г.			
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
“		”		20		г.			
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
К заявлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	Примечание	
1					
2					
3					
4					
5					
…					
Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
“		”		20		г.				
(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)