Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по предоставлению государственной услуги “Ведение реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных”
Заявление об исключении сведений об операторе из реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных

(полное наименование (фамилия, имя, отчество) оператора)

(адрес местонахождения, почтовый адрес оператора)
Сведения об операторе:  

(ИНН, ОГРН, регистрационный номер записи в реестре)
Основание исключения из реестра:

(ликвидация оператора, реорганизация оператора, прекращение деятельности по обработке пд, аннулирование

лицензии, наступление срока или условия прекращения обработки персональных данных)
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.