Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по предоставлению государственной услуги “Ведение реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных”
Заявление о предоставлении выписки из реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных

(полное наименование (фамилия, имя, отчество) заявителя)

(адрес местонахождения, почтовый адрес заявителя)

(ИНН заявителя)
Сведения о запрашиваемом операторе:  

(ИНН, регистрационный номер записи в реестре)
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.